por Monica Aiub

Conforme abordado no artigo “Eu sou um diagnóstico” (veja aqui), um diagnóstico surge muitas vezes como uma questão no consultório de filosofia clínica. “Qual o significado de um diagnóstico recebido?” é a questão proposta pelo leitor, que provoca algumas reflexões aqui expostas. Para abordar a questão do significado de um diagnóstico, é preciso observar quais os processos traçados para delineá-lo, assim como outras questões que estabelecem interfaces entre filosofia e medicina.

Iniciando pelo processo de estabelecimento de um diagnóstico, é possível falar em diagnósticos: sindrômico, anatômico ou topográfico, e etiológico. O primeiro, sindrômico, parte da observação de sinais e sintomas. Sintomas são descrições do paciente, e sinais são observações do médico, verificáveis no paciente. Em outras palavras, quando o paciente chega ao consultório e, perguntado pelo médico sobre “o que se passa”, “o que sente”, ele relata suas dores, seu estado.

Há, em seu relato, um conjunto de sintomas que se delineia. Tal conjunto é constituído por descrições em primeira pessoa, acessíveis somente ao paciente, que relatará ao médico seus “estados mentais”: crenças, desejos, ilusões, dores, sentimentos, pensamentos, sonhos, etc. O médico, por sua vez, interpretará os sintomas, juntamente com os sinais observados, a partir dos conhecimentos em medicina sobre as possíveis síndromes. Isto significa que, além de um vasto conhecimento acerca das síndromes em medicina, o médico precisa saber contextualizar e significar os sintomas relatados por seu paciente, e o paciente precisa saber descrever o que sente, algo que nem sempre é fácil.

Os sinais são observados pelo médico, avaliados e interpretados de acordo com os padrões de normalidade, saúde e doença, estabelecidos pelas pesquisas em medicina. Tais observações ocorrem em linguagem de terceira pessoa, ou seja, há critérios objetivos, científicos para tais observações. O diagnóstico sindrômico tem seu primeiro momento na análise dos dados observados nos sinais (linguagem em terceira pessoa) e sintomas(linguagem em primeira pessoa). A partir desses, o médico levanta as hipóteses de diagnóstico e, dependendo do caso, solicita exames para verificar suas hipóteses ou descartar outras possibilidades.

Em se tratando de questões relativas a transtornos mentais, os sinais observados referem-se a: Aparência e comportamento (Idade aparente; asseio e autocuidado; vestuário ; expressão facial; postura; atividade motora; atitude; relação com o médico), fala e linguagem (fluxo de palavras, compreensão; organização, lógica e coerência; obsessões, divagações, fuga de ideias; associações frouxas, perseveração), afeto (expressão facial; voz; movimentos corporais), conteúdo do pensamento (preocupações; fenômenos psicóticos; distorções da percepção; ideação suicida) e cognição (consciência; atenção; orientação e memória; lastro de conhecimento; cálculos; abstrações; julgamento).

É interessante observar o quanto é ou não possível avaliar objetivamente os dados descritos acima. É preciso que o médico possua muita habilidade para identificar as sutilezas que diferenciam questões orgânicas de questões contextuais. Obviamente, para estabelecer tais distinções o médico precisaria conhecer os contextos de seu paciente, seu modo de pensar, sentir, agir, suas formas de expressão, a fim de não confundir, por exemplo, tristeza, melancolia e depressão. Precisará, também, solicitar uma série de exames, a fim de analisar suas hipóteses.

Como não há exames laboratoriais para ratificar transtornos mentais, os exames solicitados são, em sua maioria, para descartar outras possibilidades, especialmente aquelas que se refiram a efeitos fisiológicos de uma substância ou a um estado geral de saúde. Passamos, portanto, à segunda fase do diagnóstico: o diagnóstico anatômico ou topográfico.

Se observarmos as questões relativas a processos cognitivos, apresentadas nos casos de transtornos mentais, os exames comuns são as neuroimagens (tomografias, ressonâncias magnéticas, etc.). Conforme apresentado no artigo “Por que é importante fazer filosofia da neurociência?” (veja aqui), apesar de, no senso comum, acreditarmos no “mito da transparência”, tal como nos descrevem Ortega e Zorzanelli, “As imagens cerebrais não são fotografias de um cérebro real, mas a reconstituição visual de parâmetros estatísticos e matemáticos e, por isso, são imagens de números e não de cérebros.” (2010: 52).

Uma tomografia é extremamente útil para detectar coágulos, tumores, uma vez que se trata da combinação de vários cortes no corpo em ângulos e níveis diferentes; uma ressonância permite uma imagem tridimensional, mas nenhum exame de neuroimagem consegue captar nossos estados mentais: nossas dores, sentimentos, pensamentos, crenças. Dependemos, ainda, da descrição numa linguagem em primeira pessoa, e de uma interpretação adequada a tal descrição, para coletarmos os dados necessários para uma avaliação. Além disso, os exames solicitados relacionam-se diretamente às hipóteses do médico, advindas de um diagnóstico sindrômico, o que implica na possibilidade de outras hipóteses serem negligenciadas se ocorrer uma interpretação inicial equivocada, ou ausência de dados que indiquem tais hipóteses.

O terceiro momento do processo é o diagnóstico etiológico, ou seja, a causa. Se há a hipótese de um hipotireoidismo gerando sintomas que poderiam se confundir com depressão, por exemplo, um exame de sangue poderá confirmar ou descartar a hipótese. Uma vez confirmada, conhecemos a causa daqueles sinais e sintomas e, consequentemente, as formas de tratamento.

No caso de transtornos mentais, não há como estabelecer diagnósticos etiológicos. Temos hipóteses sobre possíveis causas, como por exemplo, a hipótese dopaminérgica para a esquizofrenia, mas não temos causas definitivamente comprovadas.

Todo esse discurso não tem por objetivo desvalorizar a prática médica. Ao contrário, o trabalho de um médico é de extrema importância, e os métodos utilizados para definir diagnósticos, prognósticos e tratamentos são métodos construídos com base em pesquisas desenvolvidas com bastante seriedade. Contudo, é importante lembrar que as conclusões de tais pesquisas são conclusões prováveis; que um exame é realizado por amostragem, por cálculos estatísticos e matemáticos, e que o conhecimento que possuímos acerca dos processos que constituem nosso organismo ainda é muito pequeno para zerarmos a margem de erro.

Quando trabalhamos com questões que envolvem transtornos mentais, a situação é muito mais complexa, pois sequer conseguimos definir o que é um estado mental. Seria ele um estado cerebral? O que estaria gerando tal estado? Que interações orgânicas poderiam alterar esse estado? Que acesso temos às informações acerca do que ocorre em nossos estados mentais? Ou acerca do que ocorre em nosso cérebro?

Horwitz e Wakefield em “A tristeza perdida”, afirmam: “Argumentamos que, se as pesquisas sobre o cérebro não considerarem o contexto em que a tristeza se manifesta, correm o risco de diagnosticar equivocadamente um transtorno depressivo em indivíduos que sofrem de tristeza normal e de fazer de suas amostras uma mistura heterogênea de participantes normais e com transtorno. A tristeza normal, tanto quanto o transtorno depressivo, tem estados cerebrais correlatos e pode incluir sintomas de tristeza intensa. Indivíduos vivenciando tristeza normal podem ter alguns dos mesmos marcadores biológicos que aqueles que têm um transtorno genuíno.” (2010: 208). Mais adiante, no mesmo texto, comentando as críticas do passado que condenavam o uso de medicamentos para lidar com os problemas cotidianos, afirmam: “Hoje, numa grande reviravolta, os critérios diagnósticos baseados em sintomas facilmente transformaram o ‘estresse da vida cotidiana’ em indício de doença. Certamente, há um meio-termo mais sensato.” (2010: 224).

Na interface entre medicina e filosofia, é papel da filosofia questionar os métodos utilizados para a construção dos padrões de diagnósticos, observar até que ponto o olhar do médico não conduz o processo, refletir acerca da singularidade e da plasticidade do funcionamento cerebral, assim como sobre o conceito de mente e suas implicações na compreensão de nossas formas de vida. Da mesma forma que a neurociência provoca a filosofia a rever suas teses, a filosofia possui o papel de provocar a neurociência a rever suas construções, a movimentar-se diante do vivido.

Por sua vez, a compreensão do significado de um diagnóstico, no consultório de filosofia clínica, depende do significado atribuído pela pessoa, assim como da gravidade da situação e da existência de uma estrutura de acolhimento e cuidado para aquela pessoa. Obviamente, mais do que acolher e cuidar, a filosofia clínica se propõe a conhecer a pessoa que existe para além de um diagnóstico, auxiliando a encontrar formas possíveis e desejáveis de vida a partir do diagnóstico delineado. Por inúmeras vezes, um diagnóstico significa, bem distante de um fim, a possibilidade de recomeços, em novos formatos.

Referências Bibliográficas:

AIUB, M. Como ler a filosofia clínica: Prática da autonomia de pensamento. São Paulo: Paulus, 2010.
BENNETT, M.; HACKER, P. Fundamentos filosóficos da neurociência. Lisboa, Instituto Piaget, 2005.
GAZZANIGA, M; IVRY, R; MANGUN, G. Neurociência Cognitiva: a Biologia da mente. Porto Alegre: ARTMED, 2006.
HORWITZ, A; WAKEFIELD, J. A tristeza perdida: Como a psiquiatria transformou a depressão em moda. São Paulo: Summus editorial, 2010.
LENT, R. Cem bilhões de neurônios? Conceitos Fundamentais de Neurociência. São Paulo: Atheneu, 2010.
_____ (org). Neurociência da mente e do comportamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
LÓPEZ, M. O processo diagnóstico nas decisões clínicas: Ciência, Arte, Ética. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
MORAES, A. P. Q. O livro do cérebro, 1: Funções e anatomia. São Paulo: Duetto, 2009.
ORTEGA, F.; ZORZANELLI, R. Corpo em evidência: A ciência e a redefinição do humano. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2010.
TEIXEIRA, J. F. Como ler a Filosofia da Mente. São Paulo: Paulus, 2010.